¿QUÉ ES EL SÍNDROME DEL ESTRECHO TORÁCICO (TOS)?
El síndrome del estrecho torácico superior (Thoracic Outlet Syndrome, TOS) engloba un conjunto de trastornos producidos por la compresión de estructuras neurovasculares durante su paso desde el cuello hacia el miembro superior a través del estrecho torácico. Dependiendo de la estructura afectada, se distinguen tres formas clínicas principales: neurológica, venosa y arterial.
La forma más frecuente es el TOS neurológico, originado por la compresión del plexo braquial. Suele manifestarse con dolor cervical y de hombro, hormigueos, sensación de debilidad, pérdida de fuerza y alteraciones sensitivas en el brazo o la mano.
El TOS venoso, también denominado síndrome de Paget-Schroetter o trombosis de esfuerzo de la vena subclavia, aparece por la compresión repetida de la vena entre la clavícula y la primera costilla. Afecta habitualmente a pacientes jóvenes y activos y puede desencadenarse tras ejercicio intenso o movimientos repetitivos del miembro superior. Clínicamente produce hinchazón del brazo, pesadez, dolor, cambios de coloración y aparición de circulación venosa superficial.
Por último, el TOS arterial es la variante menos frecuente, pero potencialmente más grave. Se debe a la compresión de la arteria subclavia, con frecuencia asociada a alteraciones óseas como las costillas cervicales. Puede provocar dolor, frialdad, pérdida de fuerza, claudicación del brazo o episodios de embolización distal.
El diagnóstico requiere una valoración clínica detallada, exploración física específica y estudios de imagen orientados al mecanismo compresivo. Entre las pruebas más utilizadas se encuentran la ecografía Doppler dinámica, la angio-TC, la angio-RM, los estudios neurofisiológicos y, en casos seleccionados, la flebografía o arteriografía para caracterizar la afectación vascular y planificar el tratamiento.
El tratamiento depende del subtipo y de la gravedad de los síntomas. En pacientes seleccionados, especialmente en el síndrome de Paget-Schroetter y en determinadas formas arteriales o neurológicas refractarias, el tratamiento quirúrgico constituye una opción definitiva. El objetivo es descomprimir el estrecho torácico, habitualmente mediante la resección del primer arco costal, asociando cuando es necesario liberación muscular, escalenectomía y procedimientos vasculares complementarios.
Históricamente, esta cirugía se realizaba mediante abordajes abiertos, principalmente axilar y supraclavicular, técnicas eficaces pero con limitaciones en la exposición anatómica y la recuperación postoperatoria.
En los últimos años, el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva por videotoracoscopia (VATS) ha permitido realizar la resección de la primera costilla con una visión ampliada de las estructuras neurovasculares, menor agresión quirúrgica y una recuperación más rápida en pacientes adecuadamente seleccionados.
El manejo actual del TOS requiere una valoración multidisciplinar y una selección individualizada del tratamiento para restaurar la función del miembro superior, aliviar los síntomas y prevenir secuelas vasculares a largo plazo.
TOS POR COSTILLA CERVICAL
El síndrome del estrecho torácico superior (TOS) por costilla cervical es una forma anatómica de compresión neurovascular causada por la presencia de una costilla cervical, una variante congénita que nace habitualmente de la séptima vértebra cervical y reduce el espacio disponible para el paso del plexo braquial y de los vasos subclavios. Aunque muchas costillas cervicales permanecen asintomáticas durante toda la vida, en determinados pacientes pueden generar compresión progresiva y provocar síntomas neurológicos, venosos o arteriales. Clásicamente se describen cuatro tipos anatómicos (I–IV): tipo I, costilla rudimentaria corta sin conexión distal; tipo II, costilla más desarrollada que se aproxima a la primera costilla sin contacto completo; tipo III, unión parcial mediante banda fibrosa; y tipo IV, costilla cervical completa articulada o fusionada con el primer arco costal.
La clínica depende de la estructura comprometida, predominando habitualmente el TOS neurológico con dolor cervical y supraclavicular, irradiación al miembro superior, parestesias, pérdida de fuerza y fatigabilidad. En casos de compromiso vascular pueden aparecer edema, cambios de coloración, frialdad, claudicación del brazo o fenómenos embólicos distales.
El diagnóstico requiere una combinación de exploración clínica dirigida, maniobras dinámicas y pruebas de imagen orientadas a definir tanto la anatomía como el mecanismo compresivo. La radiografía simple suele permitir identificar la costilla cervical, mientras que la angio-TC y la angio-RM aportan información anatómica detallada sobre la relación con la arteria y vena subclavias y con el plexo braquial; la ecografía Doppler dinámica ayuda a valorar la repercusión vascular y los estudios neurofisiológicos pueden complementar el estudio en formas neurológicas seleccionadas.
En pacientes con síntomas persistentes o compromiso neurovascular relevante, el tratamiento quirúrgico busca una descompresión completa del estrecho torácico. Una estrategia avanzada consiste en la cirugía combinada mediante resección del primer arco costal por videotoracoscopia uniportal (Uniportal VATS), que proporciona una visión endotorácica ampliada y una resección precisa del componente costal inferior, asociada a la sección o resección de la costilla cervical mediante abordaje supraclavicular, permitiendo liberar el plexo braquial y las estructuras vasculares desde el compartimento cervical.
Este enfoque combina las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva con una exposición directa de la costilla cervical y busca una descompresión anatómica completa con menor agresión quirúrgica y recuperación más rápida.